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Unfallmeldung

Füllen Sie das Formular vollständig aus und senden Sie es handschriftlich unterzeichnet an Ihre CONCORDIA-Agentur.

Unfallmeldung durch

Anrede

Verletzte Person

Bitte beantworten Sie alle Fragen genau und vollständig.

Format: 123.45.67.890.1

Arbeitsangaben

Waren Sie zum Zeitpunkt des Unfalls angestellt oder in Berufsausbildung?
Durchschnittliche Arbeitszeit pro Woche?
Waren Sie in letzten 2 Jahren vor dem Unfall angestellt?
Durchschnittliche Arbeitszeit pro Woche?
Bezogen Sie seither Taggelder der Arbeitslosenversicherung?
Besteht eine Abredeversicherung?
Falls Sie zum Zeitpunkt des Unfalls nicht angestellt waren: Was trifft auf Sie zu?

Es konnte keine Aussenstelle gefunden werden. Bitte überprüfen Sie Ihre Eingabe.

Format: 09:30

Handelt es sich um einen Verkehrsunfall?
Hat eine Drittperson Verschulden am Unfall?
Wurde ein Polizeirapport erstellt?

Verletzungen

Körperseite
Wie wurden Sie behandelt?
Sind Sie arbeitsunfähig?
Konnte die ärztliche Behandlung zwischenzeitlich abgeschlossen werden?

Zusätzliche Fragen bei Verkehrsunfällen

Art (z. B. Velo, Mofa, Motorrad, Auto)

War ein zweites Fahrzeug in den Unfall involviert?

Kollisionsfahrzeug

Andere Versicherungen

Durch welche der nachstehend aufgeführten Versicherungen sind Sie obligatorisch und/oder zusätzlich gegen Unfall versichert und in welchem Umfang?

Obligatorische Unfallversicherung UVG des Arbeitgebers
Deckung
Anderweitige Unfallversicherung

z. B. Schulunfallversicherung, Militärversicherung, andere Krankenversicherung, private Versicherung, Reiseversicherung, usw.

Deckung
Bei Unfällen im Ausland: Wurde die Reise mit Kreditkarte bezahlt?

Allgemeine Bemerkungen

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