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Annuncio d'infortunio

Compilate il formulario in tutte le sue parti firmandolo a mano e rispeditelo alla vostra agenzia CONCORDIA di riferimento.

Annuncio allestito da

Appellativo

Persona ferita

La preghiamo di rispondere a tutte le domande che fanno al caso in modo completo e esatto.

Formato: 123.45.67.890.1

Dettagli di lavoro

Al momento dell’infortunio lavorava come dipendente o seguiva una formazione professionale?
Orario di lavoro medio settimanale?
Ha lavorato come dipendente durante i due anni prima dell’infortunio?
Orario di lavoro medio settimanale?
Da allora percepisce un'indennità da parte dell'assicurazione contro la disoccupazione?
Esiste un'assicurazione mediante convenzione?
Se non lavorava come dipendente al momento dell’infortunio, segni con una crocetta ciò che fa al caso:

Non è stata trovata nessuna agenzia (locale). Per favore verifichi le sue indicazioni.

Format: 09:30

È un incidente stradale?
Una terza persona è responsabile dell'infortunio?
È stato redatto un rapporto di polizia?

Ferite

Lato
Wie wurden Sie behandelt? (IT)
È inabile al lavoro?
Nel frattempo il trattamento medico è terminato?

Domande supplementari in caso di incidenti della circolazione

Genere (p.es. bicicletta, motorino, motocicletta, autovettura)

Un secondo veicolo era coinvolto nell'infortunio?

Veicolo scontrato

Altre assicurazioni

Presso quale delle assicurazioni citate qui appresso è assicurato/a obbligatoriamente e/o a complemento contro gli infortuni e in quale misura?

Assicurazione obbligatoria contro gli infortuni LAINF del datore di lavoro
Copertura
Altra assicurazione contro gli infortuni

z. B. Schulunfallversicherung, Militärversicherung, andere Krankenversicherung, private Versicherung, Reiseversicherung, usw. (IT)

Copertura
In caso di infortuni all’estero: Il viaggio è stato pagato con la carta di credito?

Osservazioni

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