Pour des tarifs hospitaliers équitables: les conventions entre hôpitaux et assureurs-maladie

Admettons que vous ayez conclu l’Assurance-hospitalisation PRIVÉE de CONCORDIA. Vous avez de la sorte accès à tous les hôpitaux avec lesquels CONCORDIA a signé une convention – et aux médecins qui y pratiquent – dans le monde entier. Lors d’un séjour stationnaire, vous profitez en outre des avantages de la division privée dans la structure que vous avez choisie. En effet, les divisions privée et mi-privée proposent des prestations supplémentaires par rapport à la division commune, qui peuvent vous permettre par exemple de bénéficier de davantage de confort – une chambre plus grande avec télévision et coin salon ou une machine à café et un minibar à usage privatif – voire de profiter de services de luxe, comme des menus gourmets ou un transport à l’hôpital en limousine.

Imaginons maintenant que l’on vous ait diagnostiqué une arthrose du genou et que votre médecin vous recommande la pose d’une prothèse totale. Vous faites appel à la Boussole santé de CONCORDIA pour vous aider à choisir un hôpital approprié. Sur la base des conseils que vous avez reçus, vous optez pour un établissement dans lequel l’intervention est pratiquée fréquemment et avec succès. Vous subissez l’opération, suivez vos séances de rééducation et peu après, vous êtes à nouveau sur pied.

Après le séjour, CONCORDIA reçoit une facture: une partie des prestations est prise en charge par l’assurance de base et une autre par l’assurance-hospitalisation. Le montant à régler dépend l’hôpital où l’intervention s’est déroulée. En effet, l’offre de services supplémentaires en divisions privée et mi-privée – et leurs coûts – varie fortement selon les établissements, notamment entre les hôpitaux publics et quelques cliniques privées. Des différences de prix souvent justifiées, mais pas toujours. Si, dans notre exemple, vous avez choisi d’effectuer votre séjour de cinq jours dans la division privée de la clinique la plus chère, la facture envoyée à votre assureur-maladie pourra coûter près de CHF 12’600 de plus que si vous aviez opté pour l’hôpital le moins cher.

Comment se fait-il qu’un hôpital facture un montant tellement plus élevé qu’un autre établissement pour les prestations supplémentaires de la division privée? Cette différence de prix est-elle fondée? Pour le savoir, nous devons comprendre à quoi correspond chaque service facturé et connaître son coût concret. Ce sont ces questions que CONCORDIA pose aux établissements hospitaliers avec lesquels elle mène des négociations contractuelles. Et les réponses que nous recevons ne sont pas toujours satisfaisantes. Ainsi, certains hôpitaux nous soumettent des prétentions qui ne sont tout bonnement pas compréhensibles. Quand les négociations n’aboutissent pas, il peut arriver que la convention existant entre CONCORDIA et un hôpital soit suspendue pendant un certain laps de temps. Sévérine Müller, membre du Comité directeur de CONCORDIA et responsable de l’unité d’entreprise Prestations, nous explique les conséquences d’une telle situation.

Madame Müller, les assureurs-maladie concluent des conventions avec les hôpitaux. Comment ces négociations se déroulent-elles concrètement?

Chez CONCORDIA, c’est l’équipe de l’Acquisition des prestations qui se charge de mener ces négociations contractuelles. Nos collaborateurs et collaboratrices se rendent dans les hôpitaux, visitent les locaux et on leur présente les prestations supplémentaires. Ensuite, ils et elles commencent à discuter des tarifs avec la direction de l’établissement. Leur objectif premier est la sauvegarde des intérêts de nos assuré·es. Nous demandons une médecine de qualité à des prix équitables.

Il est important pour nous de comprendre ce qui est inclus exactement dans tel ou tel tarif. Car nos assuré·es aussi doivent savoir ce que leurs primes couvrent. CONCORDIA est toujours prête à payer un montant approprié; il faut simplement que le rapport qualité-prix soit raisonnable. Les frais hospitaliers doivent être justifiés et transparents.

Et quand ce n'est pas le cas?

Nous poursuivons les négociations et cherchons une solution. Des sommes très élevées sont en jeu. Et nous voulons naturellement que les personnes ayant conclu une assurance complémentaire chez nous reçoivent de bonnes prestations. Il n’est pas dans notre intérêt de faire baisser les tarifs coûte que coûte. Nous avons bien conscience qu’une offre de qualité a son prix. Toutefois, les prétentions de certains hôpitaux sont exagérées, bien supérieures à ce qui saurait être justifié et à ce que nous sommes disposé·es à prendre en charge.

Qu’entendez-vous par «prétentions exagérées»?

Quand les hôpitaux proposent des offres qui se distinguent des autres, il est naturel que les prix soient différents. Cependant, certaines cliniques facturent le double pour des prestations quasiment identiques. Nous ne pouvons pas le concevoir. Les tarifs de certains établissements ont bondi de près de 50 % en l’espace de quelques années, sans raison apparente. Si CONCORDIA acceptait de régler ces montants, les frais ne pourraient à terme plus être couverts par les primes des assurances-hospitalisation et nous n’aurions d’autre choix que d’augmenter ces dernières. C’est ce que nous voulons éviter.

Comment procède CONCORDIA pour éviter cette situation?

Nous négocions avec les hôpitaux jusqu’à ce que nous obtenions un prix qui nous paraisse acceptable. Si nous ne parvenons pas à nous mettre d’accord avec une clinique, il arrive que nous n’ayons provisoirement pas de convention avec elle.

Quelles sont les conséquences pour les assuré·es?

En l’absence de convention, les frais de certaines prestations supplémentaires ne sont pas couverts dans l’établissement concerné ou dans certaines de ses divisions. Quand une personne assurée souhaite être traitée dans cette structure à ce moment-là, elle devra faire face à des restrictions, ce qui est naturellement très ennuyeux pour elle.

Comment réagit CONCORDIA dans cette situation?

Ce cas de figure est également très compliqué pour CONCORDIA. Ce qui compte, c’est que nos assuré·es ne s’en trouvent pas lésé·es. Au cours d’un entretien, nous présentons aux personnes concernées les options qui s’offrent à elles. Comme nous avons conclu des conventions avec la majorité des établissements hospitaliers de Suisse et du Liechtenstein, il existe toujours d’autres hôpitaux d’une qualité équivalente vers lesquels nos clients et clientes peuvent se tourner. Parallèlement, nous continuons nos négociations avec les structures concernées. Notre objectif est d’atteindre un consensus avec chaque hôpital.

N’y a-t-il pas une loi qui régule ce genre de pratiques?

En 2012, la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) a été partiellement révisée pour introduire un nouveau régime de financement hospitalier, qui prévoyait notamment un renforcement de la transparence dans la facturation des prestations. À ce jour, seule une partie des points soulevés par la réforme a été mise en œuvre. L’autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA), qui est responsable du contrôle des assureurs-maladie complémentaires, déplore le manque de transparence des prix et a enjoint aux assureurs d’agir. Négocier avec les hôpitaux des tarifs compréhensibles et équitables pour les prestations supplémentaires est donc pour nous une obligation légale – et notre engagement envers nos assuré·es. Les efforts doivent toutefois être collectifs. Après dix ans, une période de transition plus que généreuse, les hôpitaux doivent eux aussi apporter leur pierre à l’édifice. Heureusement, nous ne parlons pas ici de tous les hôpitaux qui ont encore du chemin à parcourir, mais des quelques établissements avec lesquels nous n’avons pour le moment pas réussi à nous mettre d’accord, principalement des cliniques privées.

Que peuvent faire les assuré·es?

Si vous prévoyez une intervention médicale, prenez contact avec votre agence CONCORDIA pour obtenir au préalable une garantie de paiement. Nous pourrons par la même occasion vous informer de la situation actuelle avec l’hôpital que vous aurez choisi. S’il s’agit de l’un des quelques établissements avec lesquels nous n’avons pas de convention, nous vous aiderons à choisir une autre structure, tout aussi appropriée pour votre traitement. La Suisse a une très haute densité hospitalière. Il y a donc forcément une bonne alternative à proximité. Et la décision finale vous revient toujours.