Changement de modalité de paiement

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Le changement s’applique à toutes les personnes qui figurent sur la facture de primes. Veuillez noter qu’une modification rétroactive est possible au plus tôt pour le premier jour du mois en cours.

N° d'assurance

Vous trouverez le numéro d’assurance au verso de la carte d'assurance-maladie ou sur votre police. Le numéro d'assurance comporte au minimum 10 et au maximum 11 chiffres.

Nom

Prénom

Date de naissance

Changement valable dès le

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